项  目

名  称

项目拟建

地  点

项目审批核准备案的机关及审批类别

项目拟投资规模（元）

项目依据的国家规划、行业规划、区域规划、省级有关规划等

项目拟用地总规模（公顷）

用  地

总面积

农用地

建设用地

未利用地

合 计

其中：耕地

项目各组成部分（功能分区）

补充耕地资金标准和总额、补充耕地拟采取方式及措施

联系方式

联系单位

通讯地址

联系人及电话

邮政编码

备注

建设单位（盖章）

年   月  日